心衰患者吃药后，气喘减轻了，腿也不肿了，甚至连心脏超声的指标都恢复正常，为什么还需要继续服药？
原因在于，身体舒服了，未必代表引起心衰的异常已经消失。
还有些人射血分数正常，却长期活动后气短，最终仍被确诊为心衰。要把心衰控制好，关键是及早认出身体的变化，并弄清药物究竟是在缓解眼前的不适，还是在降低未来病情加重的风险。
心衰有何预兆？
心衰是心脏结构或功能异常引起的临床综合征。
心脏无法充分满足身体的循环需要，或必须在心腔压力异常升高的情况下维持循环，就可能出现气短、乏力和水肿。心衰不一定伴有胸痛。比单独寻找某个症状更有价值的，是观察自己与过去相比发生了什么变化。
以前能连续爬两三层楼，现在上一层就喘；原来散步半小时很轻松，近期走十几分钟就需要停下来。这种活动耐量下降，可能与心脏无法随运动增加泵血量、肌肉供氧受限有关。
心脏充盈压力升高引起肺淤血，也会让活动时更容易气短。
如果气短开始影响平卧睡觉，更应重视。有些患者白天坐着尚能正常呼吸，夜里一躺下就胸闷，需要垫高枕头；严重时睡到半夜突然憋醒，坐起后才能缓解。平卧使下肢和腹腔的部分血液重新分布到胸腔，心脏处理不了增加的回心血量，肺部血管压力就会升高。
判断的重点是近期是否从能平躺变成必须半卧，而非枕头本身有多高。
另一个线索是短期体重上升。
心衰时，有效循环血量下降可激活保水、保钠的调节机制，多余液体逐渐积聚，先表现为体重增加，也可能出现双侧脚踝、小腿水肿，按压后留下凹陷。右心受累、体静脉淤血明显时，还可能出现腹胀、早饱、食欲不佳，严重者可发生腹水。
疲劳、腿肿或食欲下降也见于贫血、肝肾疾病和其他问题。
对于有高血压、冠心病、糖尿病、心脏瓣膜病的人，如果近期同时出现活动后气短、不能平卧和水肿，就应尽快接受检查。长期高血压可让心肌逐渐增厚、心室变僵硬，心衰风险在出现明显症状之前就可能已经升高。
怀疑心衰，检查要回答什么问题？
诊断心衰，需要找出症状背后的心脏异常。
BNP、NT-proBNP和心脏超声是常用的检查，但不能靠某一项结果直接下结论。
心脏受到较大压力或容量负荷时，利钠肽指标可能升高。对于疑似慢性心衰的人，BNP低于35 pg/mL，或NT-proBNP低于125 pg/mL，通常意味着心衰可能性较低。肥胖可能使数值偏低，房颤、肾功能下降及年龄增长可能使其升高，仍需结合症状及其他检查判断。
心脏超声可以观察心腔大小、心肌厚度、瓣膜、收缩和舒张功能。射血分数是左心室每次收缩泵出血液的比例。按照临床常用分型，射血分数不超过40%属于降低型，41%—49%属于轻度降低型，达到50%及以上则可能属于保留型心衰。
射血分数正常，也可能患心衰。 有些人的心室收缩尚可，但舒张时放松不充分，血液充盈受限、心脏内部压力升高，同样会导致肺淤血和呼吸困难。明确分型、病因及合并疾病，是决定后续药物方案的基础。
心衰如何吃药？先分清药物的两个目标
心衰用药既要让患者喘得少一些、肿得轻一些，也要争取减少将来的住院和死亡风险。
不同药物的任务不同。利尿剂主要用于减轻淤血。 呋塞米、托拉塞米等药物促进多余的水和钠排出，肺淤血和腿肿可能因此改善。它们能够较快缓解部分症状，但对于射血分数降低型心衰，还需要具有改善长期预后证据的基础药物。
利尿过度可能引起脱水、低血压、电解质紊乱或肾功能变化，不能因为当天腿肿就自行加量。
对于射血分数不超过40%的心衰，目前基础治疗主要有四类药物，适合联合使用的患者需由医生根据身体状况逐步建立方案。
第一类是ARNI，或根据情况选用ACEI、ARB。 如沙库巴曲缬沙坦属于ARNI。这些治疗针对心衰后异常活跃的血管收缩、水钠潴留及心肌重构相关机制，有助于减轻长期心脏损伤。ARNI、ACEI和ARB不是三种一起吃；从ACEI转换到ARNI时还需遵守规定的停药间隔。
第二类是有循证证据的β受体阻滞剂。
比索洛尔、美托洛尔缓释制剂、卡维地洛等能减轻长期交感神经过度兴奋。心衰后心跳加快短时间内有代偿作用，持续过度刺激却会增加心肌耗氧量、促进病情进展。这类药能改善部分患者的预后，用药时需要监测心率、血压；急性失代偿未稳定、明显心动过缓等情况要特别评估。
第三类是醛固酮受体拮抗剂。 螺内酯、依普利酮等通过抑制醛固酮过度作用，减少水钠潴留及心肌不良重构，在适合的患者中有助于降低长期风险。主要用药边界是肾功能和血钾，尤其要警惕高钾血症。
第四类是SGLT2抑制剂。
达格列净、恩格列净最初主要用于糖尿病，随后被证实能改善部分心衰患者的预后，获益不以患有糖尿病为前提。
2019年《新英格兰医学杂志》发表的DAPA-HF随机试验纳入4744名射血分数不超过40%的症状性心衰患者：在常规治疗基础上，达格列净组心衰恶化或心血管死亡复合终点发生率为16.3%，安慰剂组为21.2%。这是为什么一些血糖正常的心衰患者也会使用此类药物。
四类药物从不同环节干预心衰发展。
具体如何联合、何时加量，需要兼顾血压、心率、肾功能、血钾和耐受情况，不能照搬别人的处方。
症状好转后，怎样把心衰稳定住？
不喘了、腿不肿了，说明治疗可能正在发挥作用；能否长期维持，还要看基础疾病和药物治疗是否持续得到管理。
部分射血分数降低型患者治疗后心功能恢复正常，仍存在复发风险。
2019年《柳叶刀》发表的TRED-HF随机试验纳入51名心功能恢复的扩张型心肌病患者。最初6个月，逐步撤药组44%达到预设复发终点，
继续治疗组则为0%。这项小样本研究针对特定疾病，44%不能直接套用到所有心衰患者，但足以提醒：心脏指标改善后，是否减药或停药仍应由医生复诊评估。
每天记录体重。 最好早晨排尿后、早餐前，用同一台秤、穿着相近的衣物测量。已确诊心衰者如一天增加约0.9—1.4公斤，或一周增加约2.3公斤及以上，尤其伴随气短、水肿，应及时联系诊疗团队；个人已有警戒线的，以既定方案为准。体重快速下降并伴头晕、口渴、乏力，也需评估是否脱水。
记录血压、心率和不适。
特别是在开始或调整ARNI、β受体阻滞剂等药物后，关注明显头晕、心率过慢、持续低血压或活动能力下降。记录症状出现时间，有利于判断病情与药物耐受情况。
按要求查肾功能和电解质。 ARNI、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂都可能影响血钾及肾功能；部分患者开始用药或调量后约1—2周需要复查肌酐、血钾，此后按病情安排。使用SGLT2抑制剂还应留意脱水、泌尿生殖道感染；严重感染、进食明显减少或手术前后，是否暂停用药应由诊疗团队评估。
减少可能加重心衰的因素。 布洛芬等非甾体抗炎药可能造成水钠潴留或影响肾功能，合并多种慢病者应向医生说明全部处方药、非处方药及保健品。饮食宜减少腌制食品、加工肉类和重口味汤汁；稳定的轻中度心衰患者通常不必自行严格限水，具体饮水量按淤血、血钠和肾功能决定。
识别病情加重和急症。 活动后气喘逐渐加重、夜间频繁憋醒、体重与腿肿持续增加，应尽快复诊。突然严重呼吸困难、无法平卧，或伴咳粉红色泡沫痰、明显胸痛、晕厥、意识异常，须立即拨打120，警惕急性心衰、肺水肿或其他急重症。
心衰需要长期管理，但经过规范治疗，许多患者能够保持较好的活动能力和生活质量。
弄清自己的心衰类型、药物作用以及该监测哪些变化，比记住一长串药名更有用。症状改善以后，坚持随访和按医嘱用药，才能把已经获得的治疗效果尽可能维持下去。
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